NCCN指南 | 2021V1版NCCN肺癌指南重磅更新！
发布时间：2020-12-14作者：2020年已经进入倒计时最后一月，国际肺癌指南先行一步，已于近日正式发布了2021年的V1版NCCN非小细胞肺癌指南。此次指南依然秉执全球前沿，有数处更新，一起通过指南了解一下近期全球肺癌进展！
更新一：奥希替尼首次成为IB-IIIA非小细胞肺癌EGFR突变患者的术后辅助治疗推荐。
在本次NCCN指南中，首当其冲的改变就是对于早期EGFR突变的非小细胞肺癌患者，（IB\IIA的高危患者、IIB-IIIA患者）在R0手术切除后，进行术后化疗及奥希替尼辅助治疗。对奥希替尼的备注w中解释为：用于既往接受辅助化疗或不耐受含铂化疗的EGFR突变非小细胞肺癌的辅助治疗！吹响了EFGR靶向向早期肺癌术后辅助进军的号角！
相关研究解读：
NCCN指南此处的更新基于的是今年ASCO大会上正式公布的靶向术后辅助研究ADAURA试验。ADAURA研究是一项III期双盲全球性临床试验，纳入了682例经完全手术切除的IB/II/IIIA期EGFR突变（19del/L858R）NSCLC患者，无论既往有无接受过术后辅助化疗均可入组。患者入组后随机接受奥希替尼（80mg/天）或安慰剂治疗，直到疾病复发或满3年（或其他停药标准）。主要研究终点为研究者评估II-IIIA期患者的DFS（无病生存期）。
结果显示，在主要研究终点的II-IIIA期患者中，与安慰剂相比，奥希替尼组显著延长了中位DFS（未达到 vs 20.4个月，P＜0.0001），降低了83%的疾病复发或死亡风险（HR 0.17），达到了阳性终点。在总人群中（IB-IIIA），奥希替尼组的中位DFS同样显著优于安慰剂组（未达到 vs 28.1个月，P＜0.0001）。降低了79%的疾病复发或死亡风险（HR=0.21）。OS尚未达到，奥希替尼的OS获益显著（两组均未达到），降低了60%的死亡风险。力证了术后靶向辅助的地位！NCCN的正式推荐更是将靶向辅助推向正轨！
更新二：两大EGFR靶向联合方案进入晚期EGFR肺癌患者的一线用药，级别上升
在晚期EGFR突变的非小细胞肺癌的初治治疗中，除了使用单药EGFR靶向外，EGFR靶向药联合方案（厄洛替尼联合雷莫卢单抗、厄洛替尼联合贝伐单抗）也被加入一线推荐，且级别有所升高。提示EGFR靶向联合方案也正式进入EGFR的治疗角逐中！
相关研究解读：
（1）厄洛替尼+雷莫卢单抗：2020年6月1日，FDA正式批准雷莫芦单抗与厄洛替尼联用一线治疗EGFR19外显子缺失或21外显子L858R突变的转移性非小细胞肺癌（NSCLC）。基于III期RELAY研究，该研究显示：雷莫芦单抗+厄洛替尼相比安慰剂+厄洛替尼显著改善了患者的无进展生存期，PFS分别为19.4 vs 12.4个月，下调了41%的疾病进展和死亡风险，具有明确统计学差异(HR=0.59; 95% CI, 0.46, 0.76; p<0.0001)。外显子19和外显子21突变亚组患者的pfs改善效果一致。截至pfs分析时，os数据尚未成熟。<>
（2）厄洛替尼联合贝伐单抗：在一项在日本开展的随机、开放、多中心Ⅲ期NEJ026研究中，入组患者按1:1随机分配到厄洛替尼联合贝伐单抗或厄洛替尼（150mg每天一次）的两组接受治疗。结果显示：联合治疗组的中位PFS为16.9个月，厄洛替尼单药组为13.3个月，p=0.016，达到研究主要终点。
更新三：ALK领域布加替尼级别上升，一线地位更改为优先推荐，与阿来齐驱
在风起云涌的ALK领域，后线药物不断突击向前，此次布加替尼更是获得了ALK一线的优先推荐，与阿来替尼并立！
相关研究解读：
今年5月23日，FDA基于ALTA-1L研究结果正式批准布加替尼用于一线ALK+的晚期NSCLC患者的治疗。ALTA-1L研究是一项全球多中心、随机III期试验中，共纳入275 名接受过≤1线治疗晚期ALK+ NSCLC患者，分组后接受布加替尼（180mg,qd）或克唑替尼（250mg,qd）治疗。结果显示，主要研究终点PFS上，布加替尼的中位PFS显著优于克唑替尼，分别是29.4月 ：9.2月， (HR, 0.49; 95% CI, 0.33-74; P = .0007)。降低了51%的疾病进展率。
与克唑替尼相比，布加替尼的ORR有较好的趋势（62% vs 74%），P=0.0678。布加替尼入脑效果也非常可观。脑转移患者使用布加替尼获得的ORR更佳（P＜0.01），具体为任何脑转移67% vs 17%，可测得脑病灶78% vs 29%。所有脑转移患者中，布加替尼的PFS疗效显著优于克唑替尼（PFS: 未达到 vs 5.6m；1年PFS率：67% vs 21%）。
更新四：恩曲替尼成为ROS1一线二线脑转移优先推荐，控脑效果获得肯定！
对于晚期非小细胞肺癌必检的六大基因中，ROS1的用药日渐增多。一线可以选择恩曲替尼、克唑替尼和塞瑞替尼，耐药后二线可以更换为劳拉替尼、恩曲替尼或其他。而恩曲替尼的一线二线备注中均明确提及恩曲替尼可以作为脑转移患者的更好的选择用药。肯定了恩曲的控脑效果。
相关研究解读：
在一项汇集了STARTRK-1、STARTRK-2及ALKA-372-001 三大研究的53例ROS1患者的汇总分析中，恩曲替尼一线治疗ROS1融合阳性非小细胞肺癌患者的有效率为77%（含3例万全缓解），颅内有效率为55%（含4例完全缓解，7例部分缓解）。展现了恩曲替尼在ROS1领域的黑马实力！
更新五：BRAF靶向治疗方面达拉单药被移除，维莫级别降低，双靶方案成为一线唯一优先推荐
BRAFV600E作为肺癌的必测六大基因，治疗价值肯定。在不断的药物演进中，靶向治疗主要包含单药BRAF抑制剂达拉菲尼和维莫非尼，以及双靶方案BRAF抑制剂达拉菲尼+MEK抑制剂曲美替尼。双靶的疗效显著优于单靶，因此指南正式确立双靶的优选地位，而在双靶不耐受的情况下，可以选择单靶维莫非尼。
相关研究解读：
看一个各类方案的疗效数据。
1.达拉菲尼联合曲美替尼：57名IV期 BRAF V600E突变的非小细胞肺癌病人，受试者均接受过至少一线含铂化疗方案。所有病人接受口服达拉非尼（150mg bid）联合口服曲美替尼（2mg qd），21天为一个周期，直至疾病进展。主要研究终点为ORR，为63.2%，其中2名患者达到CR，34名患者达到PR。mPFS达到9.7个月。
2.达拉菲尼单药：84名既往接受或未接受过治疗的IV期转移性BRAF V600E突变的NSCLC患者，给药方式为口服达拉非尼150mg bid。主要研究终点为ORR为33%，PFS为m5.5个月。
3.维莫非尼单药：在一项BRAFV600E突变的篮氏研究中的19名非小细胞肺癌患者亚组中，采用维莫非尼单药治疗，结果显示，8名患者获益PR，ORR为42%。
更新六：PDL1高表达晚期NSCLC，T药成为一线优先推荐，O+Y双免推荐级别升至1级。
PDL1表达≥50%是晚期肺癌人群中极其适合免疫治疗的一类人群，对于这类人群的一线治疗，化免是一种推荐为，单药免疫因为疗效足够高，也是优先推荐方案。此次T药（阿替利珠单抗）成功进阶一线优先推荐，与K药并重！除此，双免O+Y获批也成为了这类人群的一线可选方案。
相关研究解读：
（1）T药：2020年5月18日，美国FDA主要基于IMpower110研究批准阿替利珠单抗单药一线治疗EGFR/ALK阴性、PD-L1高表达（TC≥50%或IC≥10%）的转移性NSCLC患者。IMpower110研究是一项阿替利珠单抗单药（1200mgq3w）对比铂类为基础的化疗（非鳞癌培美曲塞+卡铂/顺铂，鳞癌吉西他滨+卡铂/顺铂）一线治疗PD-L1阳性转移性NSCLC的3期研究。纳入了572名TC或IC的PD-L1≥1%（使用SP142）鳞癌及非鳞癌患者，研究的主要终点为PD-L1选择的、驱动基因阴性患者的O S。结果显示，驱动突变阴性且PD-L1高表达的患者，免疫治疗组和化疗组的中位OS分别为20.2个月和13.1个月，HR 0.59（95% CI，0.40-0.89）。差异有统计学意义。与K药并重！
（2）O+Y药：在单免、化免竞相争斗的时代，基于PD1+CTLA4的双免疗法也已经拿下了肺癌一线的两大适应症。2020年5月，FDA正式批准O+Y用于晚期驱动基因阴性的PDL1≥1%的非小细胞肺癌的一线治疗。Checkmate-227研究纳入了无EGFR/ALK突变的晚期初治非小细胞肺癌患者，对于Ia部分PD-L1≥1%的患者（1189例），继续随机分为三组：NIVO（3 mg/kg Q2W）+IPI（1mg/kg Q6W）组、化疗组、NIVO单药（240mg Q2W）组。
结果显示，在ITT人群中（PD-L1≥1%和PD-L1<1%），全球数据和亚裔数据均显示双免可为患者带来更好的生存获益。亚裔双免疫组1年、2年、3年OS率分别为76%、53%和51%，双免对比化疗中位OS为36.2个月vs 22.9个月（HR=0.66，95%CI 0.48-0.92），与单纯化疗相比，双免降低了亚裔患者34%的死亡风险。全球双免疫组1年、2年、3年OS率分别为62%、40%和34%，双免对比化疗中位OS为17.1个月vs 13.9个月（HR=0.73，95%CI 0.64-0.84），与单纯化疗相比，双免降低了全球患者27%的死亡风险。
更新七：MET高水平扩增被列为潜在靶点，用药推荐新增卡马替尼
在目前晚期非小细胞一线必检得到留法基因（EGFR、ALK、ROS1、BRAFV600E、NTRK、MET14、RET）之外，MET14高水平扩增也被列为新兴可用靶点，推荐药物是克唑替尼和卡马替尼。
相关研究解读：
在GEOMETRY mono-1研究中，卡马替尼不仅证明了其在MET14突变患者的有效性，研究还纳入了MET扩增的患者，在MET扩增倍数GCN≥10的患者中，表现出可观的疗效，经治和初治患者的ORR分别为29%和40%，均低于预设的下限，中位反应持续时间分别为8.3个月和7.5个月。期待更多的数据，在MET基因层面上再挖掘出新的治疗潜能！
更新八：DS-8201被添加至HER2突变肺癌的用药，HER2靶点被ADC型药物占领！
在潜在的可用靶点中，除了刚才的MET14扩增，还有HER2突变。针对HER2突变，共有两种药物推荐，T-DM1，此次指南又新增了二代ADC型药物DS-8201.HER2靶点的崛起在ADC的支撑下崛起在望！
相关研究解读：
DS-8201是以HER2靶点为基础的靶化结合的ADC型药物，既可以定向结合，又可以化疗杀伤，是目前肿瘤领域正在崛起的一种药物。T-DM1是一代ADC，DS-8201是二代ADC，作用更加高效。今年ASCO报道的一项研究中显示，DS-8201治疗HER2阳性和HER2突变非小细胞肺癌的ORR为73%，中位PFS为14.1月。如此高效期待HER2崛起！
声明：本文旨在分享最新医药资讯，不是治疗方案推荐。如需获得治疗方案指导，请前往正规医院就诊。
文章来源：找药宝典
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